事前登録にご協力ください。

下記のフォームより事前登録を行うことができます。
参加費はクレジットカードか口座振り込み、当日現金かクレジットカードでのお支払いとなります。
事前登録されると受付通知と新規請求書(カードで支払えます)が登録メールに届きます。
カード支払いの方は新規請求書から、振り込みの方は下記の口座番号へお振り込みください。

・参加費：5,000円 (〜9月19日までに事前参加登録期間を延長しました)
　　　　　6,500円 (9月20日以降に事前参加登録をされた方)
　　　　　6,500円 (当日ご来場の方) ※事前参加登録不要
・振込先：
　銀行名　　三井住友銀行(銀行コード 0009)
　店名　　　鎌倉支店(店番号 933)
　種類　　　普通
　口座番号　0209578
　口座名義　第5回ASPBM2019Tokyo(ダイゴカイエーエスピービーエムニセンジュウキュウトウキョウ)

会場受付で氏名とメールアドレスをお伝えください。参加証をお渡しします。

ご不明の点がございましたら「aspbm2019@shonan-atsugi.jp」もしくは、お問い合わせフォームからお尋ねください。

登録者 *
英語名 *	半角英字でご入力ください
登録区分 *	海外出席者 国内出席者
所属 *	医療関係者 一般
所属施設	所属施設と部署をお書き下さい。
国 *
市町村 *
電話番号 *
Eメールアドレス *
お支払い方法 *	クレジットカード 口座振り込み
参加者を追加	する 参加者を追加する時はチェックしてください
追加する人数	情報を選択してください。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 同行者も氏名の登録が必要です
同行者1	氏名の横に英語名もご入力ください
同行者2	氏名の横に英語名もご入力ください
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CAPTCHAは、応答者がコンピュータでないことを確認するために使われるシステムです。

送信前に下記の文字を入力していただく必要があります。

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